长期使用免疫抑制药物的肾移植受者，其组织愈合能力明显低于普通泌尿外科患者，导致尿瘘的发生率也较高。尽管外科技术的改进和肾移植术中常规使用输尿管导管已经大大降低了尿瘘发生的机会，其发生率仍然可达5.6%，严重者甚至需要切除移植肾。笔者对1996年4月～2006年7月期间本院行同种异体肾移植术后发生尿瘘的9例患者临床资料结合文献复习进行了回顾性分析。
　　1　临床资料
　　1.1　一般资料
　　9例肾移植术后尿瘘患者均为男性，原发肾炎终末期肾病6例，系统性红斑狼疮终末期肾病1例，多囊肾性终末期肾病1例，糖尿病性终末期肾病1例。所有的病例均在术后5～7天拔除留置导尿管，8例发生在拔除导尿管后1～5天内、1例在术后40天出现尿性囊肿。
　　1.2　诊断方法
　　引流液肌酐和血清肌酐对照、膀胱注美蓝试验、静脉尿路造影、超声检查、核磁共振水成像等。
　　1.3　治疗方法
　　所有的病例出现尿漏症状后先采取单纯留置Foley导尿管的方法，在其无效后再选择同时原创口引流口置入普通导尿管引流，而后再改用逆行置入双J管支架引流，最后采取手术治疗。其中3例单纯经尿道留置Foley导尿管治好，2例加原创口引流口管置入普通导尿管引流治好，1例经膀胱镜逆行置入输尿管支架+留置Foley导尿管，1例行尿性囊肿切排术加留置膀胱Foley导尿等方法治好，1例进行了开放手术输尿管膀胱重新吻合术+置入输尿管支架，1例行输尿管膀胱肌瓣吻合术，10天后再次出现尿漏行自体输尿管与移植肾输尿管吻合术。
　　1.4　治疗结果
　　本组所有病例均治好，随访1个月～3年，未见有肾功能不良和尿路梗阻等并发症。
　　2讨论
　　肾移植术后尿瘘部位多发生在输尿管膀胱吻合处，也可在输尿管和肾盂处。其原因有输尿管膀胱吻合不严、输尿管血供的损伤、输尿管排异等，移植手术应提高手术技巧、预防尿瘘发生在先。位置不当压迫、高度营养不良或伴糖尿病等可引起愈合迟缓，可能是尿瘘的诱发因素。笔者认为以下几点尤为重要:①保证输尿管膀胱吻合口无张力和黏膜对合的可靠;②吻合口周围用脂肪组织或肌肉筋膜覆盖加固;③采用输尿管远端隧道式潜行包埋以增加血供，吻合口短期内放置合适的支架管，尤其在吻合口径和组织厚度明显不一致时;④加强围手术期
　　各引流管的护理。尿瘘的早期定位诊断对于其治疗方法和愈合起着至关重要作用。尤其要加强围手术期的监护和保证膀胱尿流通畅。在出现局部症状时，可适当延长留置导尿时间。至于尿瘘的表现和具体的诊断步骤本文不再赘述。本组尿瘘患者得到早期诊断，并采取了积极的治疗措施。Dalgic等也认为有经验医生的诊断和影像学早期诊断可以减少外科手术的干预。对于尿瘘的治疗，根据尿瘘的定位和漏出量分别采取无创治疗、微创治疗和开放手术等。首先留置膀胱Foley导尿管并保持其通畅，以保证膀胱的空虚，减少膀胱内尿液从吻合口漏出的机会。必要时可以在原创口引流管处重新置入普通导尿管或刺激性较小的硅胶管引流，大部分病例都能够留置成功，基本上避免了吻合口周围尿液的浸渍，有利于吻合口的愈合。必要时，通过进一步检查判断瘘口的情况。本组3例仅通过单纯留置膀胱Foley引流管治好，2例加置切口普通导尿管引流治好。Lobermann等对肾移植术后发生尿瘘的17例患者中的14例采用保守治疗，取得了良好的效果。在放置Foley导管后观察3～5天，若尿瘘引流
　　量与留置前无明显减少者，采取膀胱镜下逆行双J形输尿管支架术的微创措施。本组1例逆行放置J形输尿管支架成功并于15天后带支架管出院。1例进行了输尿管重新吻合术+置入输尿管支架，疗效确切，20天后治好出院。董隽等报道了膀胱镜下逆行置放输尿管支架管治好9例肾移植后尿瘘患者的治疗经验。Krol等对11例肾移植术后发生尿瘘的患者，采取放置双J型输尿管支架管或者膀胱输尿管吻合术取得良好的效果，并与未发生输尿管并发症肾移植患者的治疗结果进行了比较，结果两组均可达到相同的长期移植肾存活率。本组病例中的1例在使用单纯留置导尿管和原切口引流口重新放置普通导尿管引流无效后采用逆行插入双J型输尿管支架管后治好。尿瘘手术方式的选择取决于尿瘘的类型、部位、水肿情况和和受体自身原输尿管的情况等。如果为输尿管膀胱吻合口瘘，依据输尿管长度，剪除远端水肿或坏死的组织，争取与膀胱重新吻合。Faenza等在48例肾移植术后发生尿瘘患者的治疗中发现，供体输尿管与原位输尿管吻合术可明显降低再发输尿管并发症的数量，可作为有正常输尿管存在患者的优选术式。对于供肾输尿管全长坏死或输尿管残留仅仅1～3cm的患者，一般先选膀胱壁瓣式吻合残留输尿管，也可根据受者自身输尿管条件施行供肾肾盂与受者同侧原输尿管吻合或供肾输尿管与同侧受者原输尿管吻合术。本组1例糖尿病患者采用留置导尿+切口引流无效后，给予输尿管膀胱肌瓣吻合术，术后5天再发尿瘘，改行自体原输尿管与移植肾输尿管端端吻合术治好。Praz等对33例肾移植术后
　　尿瘘患者中的5例采取了原位输尿管和供肾输尿管端端吻合术，并取得满意疗效。这类手术比较符合解剖与生理的情况，且有足够的输尿管长度，避免了较高张力的形成。BenFadhel等通过顺行肾盂造影术诊断后，采用了经皮肾盂造瘘术治好4例尿瘘患者。经皮肾盂造瘘术是确保引流充分的较好方法。笔者认为因输尿管梗阻导致尿瘘的部分肾外型肾盂患者，经过保守治疗无效后也可尝试采取经皮肾盂造瘘术，但保持或更换肾盂造瘘管极为困难。
　　对于发生全段输尿管坏死的尿瘘，应尽早手术，并尽可能保存移植肾，有学者认为采用肾盂膀胱壁瓣吻合是很优等的治疗方法，因为肾盂及膀胱血液循环丰富，其粘膜均为移行上皮，易愈合等。但这也容易因张力过高而影响愈合。总之，移植医学要求预防在前、处理在先，肾移植后尿瘘的处理也同样，根据个体情况采取上述三步治疗方案。